Un piano di trattamento della salute mentale è un documento che dettaglia gli attuali problemi di salute mentale di un cliente e delinea gli obiettivi e le strategie che aiuteranno il cliente a superare i problemi di salute mentale. Per ottenere le informazioni necessarie per completare un piano di trattamento, un operatore di salute mentale deve intervistare il cliente. Le informazioni raccolte durante il colloquio vengono utilizzate per scrivere il piano di trattamento.
Passi
Parte 1 di 3: Conduzione di una valutazione della salute mentale
Passaggio 1. Raccogliere informazioni
Una valutazione psicologica è una sessione di raccolta dei fatti in cui un operatore della salute mentale (consulente, terapeuta, assistente sociale, psicologo o psichiatra) intervista un cliente su problemi psicologici attuali, problemi di salute mentale passati, storia familiare e problemi sociali attuali e passati con il lavoro, scuola e relazioni. Una valutazione psicosociale può anche esaminare problemi di abuso di sostanze passati e presenti, nonché eventuali farmaci psichiatrici che il cliente ha usato o sta assumendo attualmente.
- L'operatore della salute mentale può anche consultare le cartelle cliniche e di salute mentale di un cliente durante il processo di valutazione. Assicurati che siano stati firmati gli opportuni rilasci di informazioni (documenti ROI).
- Assicurati di spiegare in modo appropriato anche i limiti alla riservatezza. Dì al cliente che ciò di cui parli è confidenziale, ma le eccezioni sono se il cliente intende fare del male a se stesso, a qualcun altro o è a conoscenza di abusi che si verificano nella comunità.
- Preparati a interrompere la valutazione se diventa evidente che il cliente è in crisi. Ad esempio, se il cliente ha idee suicide o omicide, sarà necessario cambiare marcia e seguire immediatamente le procedure di intervento in caso di crisi.
Passaggio 2. Seguire le sezioni della valutazione
La maggior parte delle strutture per la salute mentale fornisce all'operatore della salute mentale un modello o un modulo di valutazione da completare durante il colloquio. Un esempio di sezioni per una valutazione della salute mentale include (in ordine):
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Motivo del rinvio
- Perché il cliente viene in cura?
- Come è stato segnalato?
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Sintomi e comportamenti attuali
Umore depresso, ansia, cambiamento dell'appetito, disturbi del sonno, ecc
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Storia del problema
- Quando è iniziato il problema?
- Qual è l'intensità/frequenza/durata del problema?
- Quali tentativi sono stati fatti per risolvere il problema?
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Compromissioni nel funzionamento della vita
Problemi con casa, scuola, lavoro, relazioni
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Storia psicologica/psichiatrica
Come trattamenti precedenti, ricoveri ospedalieri, ecc
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Rischi attuali e preoccupazioni per la sicurezza
- Pensieri di danneggiare se stessi o gli altri.
- Se il paziente solleva queste preoccupazioni, interrompere la valutazione e seguire le procedure di intervento in caso di crisi.
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Farmaci attuali e precedenti, psichiatrici o medici
Includere il nome del farmaco, il livello di dosaggio, la durata dell'assunzione del farmaco da parte del cliente e se lo sta utilizzando come prescritto
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Uso attuale di sostanze e storia dell'uso di sostanze
Abuso o uso di alcol e altre droghe
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Contesto familiare
- Livello socioeconomico
- Occupazioni dei genitori
- Stato civile del genitore (sposato/separato/divorziato)
- Bagaglio culturale
- Storia emotiva/medica
- Relazioni familiari
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Storia personale
- Infanzia: tappe dello sviluppo, quantità di contatti con i genitori, addestramento al bagno, anamnesi precoce
- Prima e media infanzia - adattamento alla scuola, rendimento scolastico, relazioni con i coetanei, hobby/attività/interessi
- Adolescenza - appuntamenti precoci, reazione alla pubertà, presenza di agiti
- Prima e media età adulta - carriera/occupazione, soddisfazione degli obiettivi di vita, relazioni interpersonali, matrimonio, stabilità economica, storia medica/emotiva, relazione con i genitori
- Tarda età adulta: anamnesi, reazione al declino delle capacità, stabilità economica
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Stato mentale
Cura e igiene, linguaggio, umore, affetto, ecc
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Varie
Concetto di sé (mi piace/non mi piace), ricordo più felice/triste, paure, primi ricordi, sogni degni di nota/ricorrenti
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Riepilogo e impressione clinica
Un breve riassunto dei problemi e dei sintomi del cliente dovrebbe essere scritto in forma narrativa. In questa sezione, il consulente può includere osservazioni su come il paziente appariva e agiva durante la valutazione
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Diagnosi
Utilizzare le informazioni raccolte per formare una diagnosi (DSM-V o descrittiva)
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Raccomandazioni
Terapia, rinvio a uno psichiatra, trattamento farmacologico, ecc. Questo dovrebbe essere guidato dalla diagnosi e dall'impressione clinica. Un piano di trattamento efficace porterà alla dimissione
Passaggio 3. Annotare le osservazioni comportamentali
Il consulente condurrà un mini esame dello stato mentale (MMSE) che prevede l'osservazione dell'aspetto fisico del cliente e delle sue interazioni con il personale e gli altri clienti della struttura. Il terapeuta prenderà anche una decisione sull'umore del cliente (triste, arrabbiato, indifferente) e sull'affetto (la presentazione emotiva del cliente, che può variare da espansiva, mostrando una grande quantità di emozioni, a piatta, senza mostrare alcuna emozione). Queste osservazioni aiutano il consulente a fare una diagnosi ea scrivere un piano di trattamento appropriato. Esempi di argomenti da trattare nell'esame dello stato mentale includono:
- Toelettatura e igiene (pulita o arruffata)
- Contatto con gli occhi (evitante, scarso, assente o normale)
- Attività motoria (calma, irrequieta, rigida o agitata)
- Discorso (basso, forte, sotto pressione, confuso)
- Stile interattivo (drammatico, sensibile, cooperativo, sciocco)
- Orientamento (la persona conosce l'ora, la data e la situazione in cui si trova)
- Funzionamento intellettivo (non alterato, alterato)
- Memoria (non alterata, alterata)
- Umore (eutimico, irritabile, piagnucoloso, ansioso, depresso)
- Affetto (appropriato, labile, smussato, piatto)
- Disturbi percettivi (allucinazioni)
- Disturbi del processo di pensiero (concentrazione, giudizio, intuizione)
- Disturbi del contenuto del pensiero (deliri, ossessioni, pensieri suicidi)
- Disturbi comportamentali (aggressività, controllo degli impulsi, esigente)
Passaggio 4. Fare una diagnosi
La diagnosi è il problema principale. A volte un cliente avrà più diagnosi come sia il disturbo depressivo maggiore che l'uso di alcol. Tutte le diagnosi devono essere fatte prima che un piano di trattamento possa essere completato.
- Viene scelta una diagnosi in base ai sintomi del cliente e al modo in cui si adattano ai criteri delineati nel DSM. Il DSM è il sistema di classificazione diagnostica creato dall'American Psychiatric Association (APA). Utilizzare la versione più recente del Manuale diagnostico e statistico (DSM-5) per individuare la diagnosi corretta.
- Se non possiedi un DSM-5, prendine uno in prestito da un supervisore o un collega. Non fare affidamento sulle risorse online per una diagnosi corretta.
- Usa i sintomi principali che il cliente sta vivendo per arrivare a una diagnosi.
- Se non sei sicuro della diagnosi o hai bisogno di assistenza da parte di un esperto, parla con il tuo supervisore clinico o consulta un medico esperto.
Parte 2 di 3: sviluppo degli obiettivi
Passaggio 1. Identificare i possibili obiettivi
Una volta completata la valutazione iniziale e fatta una diagnosi, vorrai pensare a quali interventi e obiettivi potresti voler creare per il trattamento. In genere, i clienti avranno bisogno di aiuto per identificare gli obiettivi, quindi è utile se sei preparato prima di discutere con il tuo cliente.
- Ad esempio, se il tuo cliente ha un disturbo depressivo maggiore, un obiettivo probabile sarà quello di ridurre i sintomi di MDD.
- Pensa ai possibili obiettivi per i sintomi che il cliente sta vivendo. Forse il tuo cliente soffre di insonnia, umore depresso e recente aumento di peso (tutti i possibili sintomi di MDD). Potresti creare un obiettivo separato per ciascuno di questi problemi importanti.
Passaggio 2. Pensa agli interventi
Gli interventi sono la carne del cambiamento in terapia. I tuoi interventi terapeutici sono ciò che alla fine evocherà il cambiamento nel tuo cliente.
- Identifica i tipi di trattamento o interventi che potresti utilizzare come: pianificazione delle attività, terapia cognitivo-comportamentale e ristrutturazione cognitiva, esperimenti comportamentali, assegnazione di compiti a casa e insegnamento di abilità di coping come tecniche di rilassamento, consapevolezza e radicamento.
- Assicurati di attenerti a ciò che sai. Parte dell'essere un terapeuta etico consiste nel fare ciò in cui sei competente in modo da non causare danni al cliente. Non provare a tentare una terapia in cui non sei addestrato a meno che tu non abbia molta supervisione clinica con un esperto.
- Se sei un principiante, prova a utilizzare un modello o una cartella di lavoro nel tipo di terapia che scegli. Questo può aiutarti a mantenerti in carreggiata.
Passaggio 3. Discutere gli obiettivi con il cliente
Dopo che la valutazione iniziale è stata condotta, il terapeuta e il cliente collaboreranno per creare obiettivi appropriati per il trattamento. Questa discussione deve avvenire prima che venga fatto il piano di trattamento.
- Un piano di trattamento dovrebbe includere l'input diretto del cliente. Il consulente e il cliente decidono, insieme, quali obiettivi dovrebbero essere inclusi nel piano di trattamento e le strategie che verranno utilizzate per raggiungerli.
- Chiedi al cliente su cosa vorrebbe lavorare durante il trattamento. Potrebbe dire qualcosa del tipo: "Voglio sentirmi meno depresso". Quindi, puoi offrire suggerimenti su quali obiettivi potrebbero essere utili per ridurre i suoi sintomi di depressione (come impegnarsi nella CBT).
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Prova a utilizzare un modulo trovato online per creare obiettivi. Puoi porre al tuo cliente queste domande:
- Qual è un obiettivo che hai per la terapia? Cosa vorresti fosse diverso?
- Quali misure puoi adottare per far sì che ciò accada? Offri suggerimenti e idee se il cliente si blocca.
- Su una scala da zero a dieci con zero totalmente non raggiunto e dieci totalmente raggiunto, a che punto della scala sei rispetto a questo obiettivo? Questo aiuta a rendere misurabili gli obiettivi.
Passaggio 4. Stabilire obiettivi concreti per il trattamento
Gli obiettivi del trattamento sono ciò che guida la terapia. Gli obiettivi sono anche ciò che costituisce una grande componente del piano di trattamento. Prova a utilizzare un approccio con obiettivi SMART:
- Sspecifico – Sii il più chiaro possibile, ad esempio riducendo la gravità della depressione o riducendo le notti con l'insonnia.
- measurable – Come saprai quando hai raggiunto il tuo obiettivo? Assicurati che sia quantificabile, ad esempio riducendo la depressione da 9/10 di gravità a 6/10. Un'altra opzione sarebbe quella di ridurre l'insonnia da tre notti a settimana a una notte a settimana.
- UNrealizzabile – Assicurati che gli obiettivi siano raggiungibili e non troppo alti. Ad esempio, ridurre l'insonnia da sette notti a settimana a zero notti a settimana, potrebbe essere un obiettivo difficile da raggiungere in un breve periodo di tempo. Considera di cambiarlo in quattro notti a settimana. Quindi, una volta raggiunti quattro, puoi creare un nuovo obiettivo pari a zero.
- Realistico e con risorse - è realizzabile con le risorse che hai? Ci sono altre risorse di cui hai bisogno prima di poterlo fare o per aiutarti a raggiungere il tuo obiettivo? Come puoi accedere a queste risorse?
- Time-limited – Imposta un limite di tempo per ogni obiettivo, ad esempio tre mesi o sei mesi.
- Un obiettivo completo potrebbe essere il seguente: il cliente ridurrà l'insonnia da tre notti a settimana a una notte a settimana nei prossimi tre mesi.
Parte 3 di 3: Creazione del piano di trattamento
Passaggio 1. Registrare i componenti del piano di trattamento
Il piano di trattamento consisterà negli obiettivi che il consulente e il terapeuta hanno deciso. Molte strutture hanno un modello di piano di trattamento o un modulo che il consulente compilerà. Parte del modulo può richiedere che il consulente selezioni le caselle che descrivono i sintomi del cliente. Un piano di trattamento di base avrà le seguenti informazioni:
- Nome del cliente e diagnosi.
- Obiettivo a lungo termine (come il cliente che afferma: "Voglio curare la mia depressione.")
- Obiettivi o obiettivi a breve termine (Il cliente ridurrà la gravità della depressione da 8/10 a 5/10 entro sei mesi). Un buon piano di trattamento avrà almeno tre obiettivi.
- Interventi clinici/Tipo di servizi (terapia individuale, di gruppo, terapia cognitivo-comportamentale, ecc.)
- Coinvolgimento del cliente (ciò che il cliente accetta di fare come partecipare alla terapia una volta alla settimana, completare i compiti di terapia a casa e praticare le abilità di coping apprese durante il trattamento)
- Date e firme del terapeuta e del cliente
Passaggio 2. Registra gli obiettivi
I tuoi obiettivi devono essere il più chiari e concisi possibile. Ricorda il piano degli obiettivi SMART e rendi ogni obiettivo specifico, misurabile, realizzabile, realistico e limitato nel tempo.
Il modulo potrebbe farti registrare ciascun obiettivo separatamente, insieme agli interventi che utilizzerai per raggiungere tale obiettivo e quindi ciò che il cliente accetta di fare
Passaggio 3. Esprimi interventi specifici che utilizzerai
Il consulente includerà le strategie di trattamento che il cliente ha accettato. La forma di terapia che verrà utilizzata per raggiungere questi obiettivi può essere indicata qui, come la terapia individuale o familiare, il trattamento dell'abuso di sostanze e la gestione dei farmaci.
Passaggio 4. Firma il piano di trattamento
Sia il cliente che il consulente firmano il piano di trattamento per dimostrare che c'è un accordo su cosa concentrarsi durante il trattamento.
- Assicurati che questo venga fatto non appena hai completato il piano di trattamento. Vuoi che le date sul modulo siano accurate e vuoi dimostrare che il tuo cliente è d'accordo con gli obiettivi del piano di trattamento.
- Se non si ottiene la firma del piano di trattamento, le compagnie di assicurazione potrebbero non pagare per i servizi resi.
Passaggio 5. Rivedere e migliorare secondo necessità
Ci si aspetta che completi gli obiettivi e ne crei di nuovi man mano che il cliente progredisce nel trattamento. Il piano di trattamento dovrebbe includere le date future in cui il cliente e il consulente esamineranno i progressi che il cliente sta facendo. Le decisioni per continuare il piano di trattamento attuale o per apportare modifiche verranno prese in quel momento.
