Una valutazione della salute mentale offre uno sguardo dettagliato a tutti i fattori che contribuiscono alla storia della salute mentale del paziente. Le informazioni inserite nel modulo di valutazione devono essere dettagliate ed espansive. La storia della salute mentale del paziente, la storia medica e la storia sociale contribuiscono alla valutazione.
Passi
Parte 1 di 3: fornire informazioni di base
Passaggio 1. Raccogliere informazioni di base dal paziente
Le informazioni di base ti aiuteranno a stabilire il contesto per la tua valutazione. Metti il paziente a suo agio in modo che il colloquio sia fruttuoso e informativo. Mantieni il contatto visivo e fai delle chiacchiere in modo che il paziente si senta a suo agio nel fornire le informazioni necessarie per la valutazione.
Alcune delle informazioni saranno di base, come l'età, il sesso e l'etnia del paziente. Alcune informazioni saranno più significative in termini di ciò che rivelano sul paziente
Passaggio 2. Registrare l'anamnesi del paziente
Seleziona tutte le caselle della valutazione che si applicano. Annota ogni volta che è richiesta una descrizione aggiuntiva.
- Includere i farmaci attuali (prescrizione e da banco).
- Annotare la storia di abuso di sostanze del paziente.
- Elencare tutti gli psicofarmaci che il cliente sta attualmente assumendo.
- Tieni presente che a volte le condizioni fisiche possono imitare le malattie psichiatriche. Ad esempio, se un paziente ha l'asma incontrollata e l'ansia, l'asma potrebbe effettivamente provocare l'ansia.
Passaggio 3. Registrare la storia della salute mentale del paziente
Incoraggiare il paziente a fornire una narrazione usando le proprie parole. La storia che forniscono consente loro di descrivere le circostanze sociali associate e le reazioni emotive che altrimenti non potrebbero essere rivelate.
- Tieni presente che porre domande sulla storia della salute mentale di un paziente può sembrare molto personale per loro. Cerca di mantenere un atteggiamento calmo e aperto in modo che si sentano a loro agio a discuterne con te.
- Indicare le valutazioni precedenti, le date delle diagnosi, i rinvii e le risposte ai trattamenti.
- Includere dettagli che si riferiscono all'insorgenza del problema presentato, sintomi, trattamenti precedenti e fornitori.
Passaggio 4. Registrare i fattori culturali sul documento di valutazione
Per questa parte della valutazione dovresti includere etnia, immigrazione, lingua, religione, orientamento sessuale. Prendere nota dell'impatto dei fattori culturali sul comportamento del paziente.
Parte 2 di 3: Scrivere la valutazione
Passaggio 1. Completa un riepilogo narrativo delle tue scoperte
Questa è un'ampia interpretazione scritta delle informazioni raccolte e di come tutti gli elementi registrati contribuiscono al problema presentato dal paziente. Riconoscere che ogni componente della storia del paziente è significativo e avrà un impatto sul trattamento del paziente, dalla lamentela principale del paziente alla storia familiare del paziente.
Passaggio 2. Descrivere il problema di salute mentale presentato dal paziente
Includi sintomi e comportamenti attuali.
- Includere una descrizione dell'inizio del problema presentato, della sua durata e intensità.
- Cerca indizi non verbali dal cliente, come l'incapacità di stabilire un contatto visivo e il nervosismo.
- Osservare e annotare l'igiene, la pulizia, la scelta dell'abbigliamento, il comportamento, l'umore e le anomalie fisiche del paziente.
Passaggio 3. Valutare la storia psicosociale del paziente
Includere la nascita, l'infanzia, la storia familiare e le relazioni sociali.
- Descrivere la storia familiare del paziente e le relazioni attuali.
- Indicare l'anamnesi del paziente e lo stato attuale. Esempio "Jim è sieropositivo e lo è da tre anni, con una conta dei linfociti T nel range di normalità".
- Indirizzare un ampio elenco di fattori che contribuiscono dal sistema di supporto del paziente all'istruzione e all'occupazione.
- Nota i punti di forza e di debolezza del paziente. Il paziente sembra disposto a lavorare sui problemi presentati? Il paziente lavorerà con un sistema di supporto in atto? Il paziente ha problemi medici o finanziari che potrebbero impedirgli di completare il trattamento?
Passaggio 4. Valutare i fattori di rischio per il paziente
Fornire informazioni dettagliate che offrano una valutazione dei fattori di rischio determinati dalle informazioni raccolte durante l'intervista.
Esempi di fattori di rischio: suicidio, omicidio, senzatetto, trauma, abbandono, abuso, violenza domestica
Passaggio 5. Completa l'esame dello stato mentale selezionando tutte le caselle pertinenti
Ciò includerà il contenuto del pensiero (ossessivo, allucinazioni, deliri), affetto, umore e orientamento. I tuoi commenti e descrizioni saranno richiesti.
Esempio: Comportamento: "Appropriato", "Inappropriato" e seguito da una descrizione del comportamento
Passaggio 6. Completare i criteri di necessità medica
In questa sezione della valutazione, dovrai descrivere le menomazioni del paziente. Le categorie includono salute, attività quotidiane, relazioni sociali e modalità di vita. Se selezionati, richiederanno descrizioni dettagliate.
Parte 3 di 3: diagnosi e trattamento del paziente
Passaggio 1. Impiegare un approccio multidimensionale nella diagnosi del paziente
Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali viene utilizzato per classificare le diagnosi psichiatriche. Tuttavia, il formato sta cambiando. Il nuovo formato inizia con la "diagnosi principale" e questa condizione dovrebbe essere seguita dalla frase "diagnosi principale" o "motivo della visita". Le compagnie di assicurazione possono ancora richiedere il vecchio metodo, che valuta cinque dimensioni (Asse). Includere una diagnosi per ogni asse:
- Asse I: problema di presentazione primario (come il disturbo depressivo maggiore o il disturbo bipolare).
- Asse II: disturbo di personalità (es: disturbo borderline di personalità) o disabilità intellettiva
- Asse III: problemi medici (solo i medici possono diagnosticarli)
- Asse IV: Problemi psicosociali e ambientali
- Asse V: La valutazione globale del funzionamento (GAF) è una valutazione numerica su una scala da 0 a 100 del funzionamento attuale del cliente con i fattori di stress della vita che presenta. Un punteggio GAF di 91-100 significa che il paziente è ad alto funzionamento e gestisce facilmente i fattori di stress nella sua vita. Un punteggio GAF di 1-10 indica che il paziente è un pericolo per se stesso e/o per gli altri.
Passaggio 2. Raccomandare il trattamento per il paziente
I tuoi consigli dovrebbero essere basati sul tuo riepilogo narrativo e sulla valutazione. I tuoi obiettivi di trattamento devono essere misurabili con intervalli di tempo specifici per il completamento.
- Parte di una valutazione comporta il tentativo di determinare ciò che il paziente vede come il risultato ideale del trattamento. Ad esempio, alcuni pazienti potrebbero voler perseguire solo la terapia, altri potrebbero volere solo la medicina e altri ancora potrebbero preferire una combinazione dei due. Devi cercare di portare il paziente dove vuole essere in un modo che sia ancora clinicamente appropriato.
- Compilare un elenco di obiettivi di trattamento. Esempi: riduzione dei fattori di rischio, diminuzione della compromissione funzionale.
- Indicare le prevenzioni pianificate con la partecipazione del paziente. Esempi potrebbero essere la gestione della rabbia, la formazione dei genitori, la risoluzione dei problemi.
Passaggio 3. Terminare documentando la comprensione del trattamento da parte del paziente
La tua valutazione dovrebbe concludersi con una dichiarazione sulla comprensione da parte del paziente del corso del trattamento e dei suoi obiettivi. Questa parte della valutazione mostra che il paziente è consapevole del corso deciso del trattamento ed è disposto a lavorarci.
- I pazienti riferiscono risultati migliori del loro trattamento quando sono d'accordo con i loro medici sul corso del trattamento.
- Garantire interventi efficaci implementando un processo di negoziazione tra il paziente e il fornitore di servizi di salute mentale.
Suggerimenti
- Poni domande aperte sul problema attuale e sulla storia del paziente. Le informazioni che stai notando provengono da tutte le parti della vita del paziente. Lascia che raccontino la loro storia. (Fare domande aperte ha l'ulteriore vantaggio di consentire di osservare il processo del flusso di pensiero del paziente.)
- Raccomandare al paziente di tenere un diario. Questo può essere utile per rivelare specifici sintomi di salute mentale.
- Considera fonti di informazioni alternative se un paziente non è in grado di comunicare in modo efficace. Altre fonti includono familiari, assistenti sociali o la polizia. (La riservatezza del paziente non viene violata se le informazioni ricevute non vengono sollecitate dal medico.)
