Può essere difficile decifrare le tue cartelle cliniche; tuttavia, prendersi del tempo per farlo può aiutarti in molti modi. Una migliore comprensione della tua storia sanitaria (che può essere acquisita dalla tua cartella clinica) può aiutarti a prendere decisioni terapeutiche, a comunicare efficacemente con i medici e a massimizzare la copertura assicurativa a cui potresti avere diritto. Alcune strategie per decifrare le tue cartelle cliniche includono la ricerca di qualsiasi gergo medico confuso, concentrandosi principalmente sulle conclusioni piuttosto che setacciare tutte le informazioni e chiedere al medico chiarimenti e ulteriori spiegazioni quando necessario.
Passi
Parte 1 di 3: Comprensione dei tipi di cartelle cliniche
Passaggio 1. Determinare a quale tipo di record si desidera accedere
Il processo con cui accedi alle tue cartelle cliniche dipenderà dal tipo specifico di record che stai cercando. Se stai cercando un libretto di vaccinazione (che potrebbe essere richiesto per motivi di viaggio, determinate domande di lavoro o altri scopi), puoi richiederne una copia tramite la tua autorità sanitaria pubblica locale o il tuo medico di famiglia. Possono o meno averlo in archivio; puoi anche verificare con i tuoi genitori se hanno il libretto delle vaccinazioni della tua infanzia. Se stai cercando i tuoi record dentali, questi possono essere ottenuti tramite il tuo dentista. I registri ospedalieri possono essere ottenuti tramite l'amministrazione ospedaliera, o forse anche tramite il medico di famiglia, poiché normalmente le vengono inviate via fax copie dei referti ospedalieri dopo la dimissione. È possibile ottenere i registri delle cure primarie tramite il proprio medico di famiglia.
- Una volta deciso quale(i) registro(i) hai bisogno o vuoi ottenere, puoi informarti con l'addetto alla reception del tuo medico o dello studio dentistico, con il personale dell'amministrazione ospedaliera o con il personale della sanità pubblica (se si tratta di vaccini), per determinare come inviare una richiesta formale per le cartelle cliniche desiderate.
- Potrebbe esserci o meno un costo associato all'ottenimento di una copia dei record; se c'è un costo, dovrebbe essere basso (circa $ 15- $ 20 normalmente).
- Nel caso della maggior parte degli ospedali/cliniche più grandi, un modulo di rilascio delle informazioni deve essere firmato e presentato al loro dipartimento di cartelle cliniche.
- Tieni presente che hai sempre il diritto di ricevere copie della tua cartella clinica. Tuttavia, l'intervallo di tempo in cui ricevi i tuoi record è variabile e potrebbe richiedere un po' di attesa da parte tua.
- Se il motivo per cui desideri ricevere una copia della tua cartella clinica è perché stai lavorando con un nuovo medico (ad esempio se il tuo medico o dentista è in pensione o se ti sei trasferito in una città), il nuovo medico potrebbe essere in grado di richiedi direttamente una copia dei tuoi vecchi record e potresti non doverti preoccupare di farlo da solo. Vale la pena chiedere al tuo nuovo medico se questo è il tuo caso.
- Alcuni dentisti e medici offrono una spiegazione scritta dei punti chiave insieme ai tuoi record a un costo aggiuntivo, ma la disponibilità di questo servizio varia da medico a medico.
Passaggio 2. Esaminare le varie parti di un record di vaccinazione
Potresti avere o meno un record di vaccinazione completo archiviato in un unico posto. In genere si consiglia di tenere un registro personale di tutti i vaccini ricevuti, nonché del medico (o della struttura sanitaria) che li ha somministrati, in modo che i registri ufficiali possano essere rintracciati più facilmente se e quando sono necessari. Per mettere insieme i tuoi record di vaccini, combina i tuoi record personali con i record che puoi ottenere dalle strutture sanitarie in cui sei stato vaccinato. Potresti anche essere in grado di combinare queste informazioni con il tuo "registro delle vaccinazioni" locale (stato o provinciale), se ce n'è uno nella tua zona. (Si noti che lo scopo di un "registro di immunizzazione" è di avere tutte le informazioni sui vaccini in un unico posto.)
- Per ogni vaccino nei tuoi registri, annota la data di ricezione del vaccino, la dose, la struttura in cui è stato somministrato e qualsiasi iniezione ripetuta o di richiamo somministrata dopo la vaccinazione iniziale.
- Dovrai includere tutti i colpi relativi a un vaccino specifico, poiché alcuni sono disponibili in "serie" di colpi multipli e ti viene richiesto di avere tutti i colpi per avere la piena immunità.
- La data è importante anche perché l'efficacia di alcuni vaccini scade dopo un certo periodo di tempo.
- Se i tuoi registri dei vaccini sono incompleti (mancano la data, il numero di vaccini somministrati o mancano prove del fatto che tu abbia ricevuto le vaccinazioni chiave), il medico probabilmente ti consiglierà di essere vaccinato con eventuali colpi mancanti al fine di peccare per eccesso di cautela.
Passaggio 3. Esamina il contenuto della tua cartella clinica
La tua cartella dentale conterrà note sui progressi relativi a eventuali problemi di salute orale che hai avuto e il trattamento, il follow-up e la prognosi (prospettive) per tali condizioni. La tua cartella dentale conterrà anche immagini (come i raggi X), test (come analisi del sangue) e qualsiasi altra indagine che hai ricevuto per la tua salute orale.
- La tua cartella clinica sarà spesso ordinata per data, con le procedure più recenti situate nella parte anteriore del file e quelle del tuo passato più remoto situate nella parte posteriore del file.
- Se hai difficoltà a trovare i documenti per una determinata procedura dentale di interesse, il tuo dentista o l'addetto alla reception dell'ufficio potrebbero essere in grado di aiutarti.
Passaggio 4. Esamina la tua cartella clinica per trovare le informazioni più pertinenti e utili
Le cartelle cliniche sono spesso le più lunghe, in quanto conterranno (idealmente) tutte le tue informazioni mediche dalla nascita fino ai giorni nostri. Come per le cartelle cliniche, nella maggior parte dei casi verranno sistemate con la documentazione più recente all'inizio del file e la documentazione più vecchia in fondo al file. La tua cartella clinica può anche essere organizzata in sezioni - come Note sui progressi, Test di laboratorio, Test di imaging, Referral specialistiche, ecc. - per rendere le cose più facili da trovare.
Parte 2 di 3: Comprensione della terminologia della cartella clinica
Passaggio 1. Cerca i termini medici
Una delle sfide principali della decifrazione delle cartelle cliniche elettroniche può essere la comprensione di tutti i termini medici, o gergo, utilizzati nei referti. Il motivo per cui c'è così tanto gergo è perché è il modo più efficiente ed efficace per i medici di comunicare tra loro in merito ai tuoi problemi di salute. Fornisce informazioni accurate sulla natura della diagnosi utilizzando pochissime parole e fornisce informazioni preziose al medico che si prende cura di te; tuttavia, la sfida arriva quando stai cercando di leggere tu stesso la cartella clinica e scopri che ci sono termini di cui non hai mai sentito parlare prima o che non comprendi appieno.
- Il vantaggio di Internet è che ora puoi facilmente cercare termini medici e ricevere una definizione di ciò a cui si riferisce.
- Questo può aiutarti a capire a cosa si riferiscono i medici con le parole e la terminologia utilizzate nella tua cartella clinica.
Passaggio 2. Concentrati sulla lettura delle conclusioni piuttosto che sull'intero rapporto
Le cartelle cliniche possono contenere tutti i tipi di documenti, dagli esami del sangue e altri risultati dei test (come i test di imaging), agli elenchi dei farmaci, alle consultazioni specialistiche, alle note generali sullo stato di avanzamento della condizione in questione, per non parlare di tutta la documentazione precedente di precedenti medici condizioni. I documenti che tendono ad essere di maggiore interesse per i pazienti sono le note sui progressi, i risultati dei test e i piani di trattamento per la condizione in questione. Quando si leggono le note di avanzamento (i referti generati dopo ogni visita dal medico che si occupa della vostra cura), la strategia più semplice per farvi strada è quella di concentrarsi sulle conclusioni più che sulle informazioni contenute nel referto stesso.
- Questo perché tutte le informazioni importanti sono riassunte alla fine in poche frasi e il resto delle informazioni nel report di solito va oltre il livello di dettaglio che è necessario conoscere.
- Se riesci a decifrare le poche frasi nella conclusione (spesso chiamate "impressione e piano"), sarai molto più avanti della maggior parte dei pazienti in termini di livello di comprensione della tua diagnosi.
- Il resto del rapporto è inteso come documentazione di supporto nel caso in cui i medici abbiano bisogno di guardare indietro e ricordare come sono giunti alle conclusioni che hanno fatto, perché hanno preso le decisioni terapeutiche che hanno fatto, o se hanno bisogno di giustificare eventuali azioni o decisioni mediche con l'ordinamento giuridico.
Passaggio 3. Chiedi chiarimenti al tuo medico
Se hai problemi a decifrare la tua cartella clinica, un'altra strategia è portare la documentazione che ti confonde al prossimo appuntamento dal medico e chiedergli chiarimenti. Questo fa parte del lavoro del tuo medico e normalmente sarà lieto di rispondere a qualsiasi domanda relativa alla tua diagnosi, al tuo piano di trattamento, ai risultati dei test o a qualsiasi altra domanda relativa alle tue attuali condizioni di salute.
- Puoi anche chiedere al tuo medico di stampare una copia degli ultimi aggiornamenti sulle tue condizioni di salute mentre sei in ufficio con lui, se questi documenti sono disponibili.
- La maggior parte dei medici ha accesso a una stampante e può farlo facilmente su richiesta.
- Puoi quindi esaminare gli ultimi documenti con il tuo medico al tuo fianco, che molto probabilmente si concentrerà sulle conclusioni (le informazioni importanti) e spiegherà l'impatto che ciò avrà sulla tua prognosi e sul corso del trattamento in futuro.
Passaggio 4. Comprendi l'importanza dei codici CPT per la fatturazione e le richieste di risarcimento assicurative, se rilevanti per te
I codici CPT non vengono utilizzati a livello globale. Se stai cercando di ottenere la tua cartella clinica ai fini delle richieste di risarcimento e della fatturazione assicurativa (per determinare quale frazione dei costi sanitari sei responsabile, rispetto alla parte che sarà pagata dalla tua compagnia assicurativa), la cosa fondamentale da imparare circa e di cui essere a conoscenza sono i codici CPT. I codici CPT sono come un "linguaggio" universale (sebbene il codice sia numerico) utilizzato per dettagliare i trattamenti e le procedure mediche specifiche che hai ricevuto; è standardizzato in modo che i codici possano essere facilmente applicati e utilizzati per scopi di fatturazione e reclami assicurativi.
- Un codice CPT è un numero (spesso un numero di 5 cifre) normalmente cerchiato dal tuo medico e rappresenta il servizio specifico che hai ricevuto. È un sistema abbastanza complesso: ci sono circa 7.800 codici CPT.
- Dovrebbe essere allegato alla tua cartella clinica; se non lo è, contatta la persona che ti ha fornito il record per richiedere informazioni sul codice CPT, poiché questo dovrebbe accompagnarlo.
Parte 3 di 3: conoscere l'importanza del tuo record
Passaggio 1. Tieniti informato in modo da poter prendere le migliori decisioni terapeutiche
Molte persone trovano opprimente tenere sotto controllo le loro cartelle cliniche e possono sentirsi più confuse che altro; tuttavia, investire tempo e sforzi nella comprensione delle cartelle cliniche e chiedere chiarimenti al medico quando necessario può fare un'enorme differenza in termini di capacità di prendere decisioni efficaci in merito al futuro del trattamento. Certo, dipende da quale malattia si ha, perché per molte malattie le scelte terapeutiche sono abbastanza semplici e non richiedono molto pensiero; tuttavia, per alcune diagnosi come il cancro, sono disponibili una miriade di opzioni, alcune ben collaudate e altre più sperimentali e ancora in fase di sperimentazione clinica.
- Al fine di prendere le migliori decisioni possibili per te stesso andando avanti, è importante avere una buona comprensione della tua condizione. Il modo migliore per farlo è comprendere la tua cartella clinica e porre domande di chiarimento, se necessario.
- Da queste solide basi di comprensione, puoi quindi comprendere appieno i rischi e i benefici delle varie opzioni di trattamento, nonché il prezzo che possono avere sul tuo stile di vita. Puoi quindi determinare da solo quale soddisfa meglio le tue esigenze.
Passaggio 2. Massimizza l'efficienza delle cure che ricevi da altri medici
Un altro vantaggio di dedicare del tempo alla comprensione della tua cartella clinica è che, se dovessi trovarti sotto la cura di un altro medico (che non ha familiarità con il tuo caso come lo è il tuo medico abituale), puoi aiutare a compilarlo, che a sua volta massimizzerà la qualità delle cure ricevute. Sebbene i pazienti normalmente ricevano lo stesso medico per il trattamento in corso, ci sono momenti - come quando il tuo medico normale è assente, o quando sviluppi inaspettatamente una complicazione e devi visitare il Pronto Soccorso - in cui sarai curato da un altro medico.
- È qui che può fare la differenza se sei in grado di spiegare accuratamente la tua storia medica pertinente e la tua diagnosi attuale, oltre a descrivere eventuali nuovi sintomi o reclami.
- Ci sono molte occasioni in cui si perde tempo prezioso al Pronto Soccorso cercando di setacciare le tue cartelle cliniche e capire cosa è rilevante e cosa no.
- Se puoi fornire queste informazioni in anticipo e dimostrare un livello di comprensione della tua malattia, sarà di grande aiuto per i nuovi medici in questo momento e ti consentirà di ricevere la migliore (e più veloce) assistenza possibile.
Passaggio 3. Diventa pienamente consapevole dei vantaggi assicurativi e della copertura che puoi ricevere
Un altro vantaggio di impegnarsi per esaminare e decifrare le cartelle cliniche è che aumenta la consapevolezza di ciò che sta accadendo alla tua salute, in modo che tu possa a sua volta scoprire (e massimizzare) l'importo della copertura che potresti ricevere per le spese mediche sostenute. In breve, essere informati e prendersi il tempo per rivedere la propria cartella clinica ha molti vantaggi.
Passaggio 4. Correggi eventuali errori medici che trovi nel tuo record
Un ulteriore vantaggio di rivedere le tue cartelle cliniche e di dedicare tempo e sforzi per comprenderle e verificarle a fondo è che se trovi un errore puoi prenderti la responsabilità di richiedere che venga corretto. La correzione di un errore può essere minore senza alcun impatto significativo per il futuro dell'utente, oppure può essere grave, con conseguente miglioramento della copertura e dei vantaggi assicurativi in seguito alla correzione della documentazione.
- Tutti gli errori riscontrati nelle cartelle cliniche devono essere corretti secondo specifiche linee guida.
- La vecchia documentazione non può essere cancellata o "oscurata" in alcun modo (ad esempio con whiteout su un documento cartaceo o cancellata su un record elettronico).
- Piuttosto, l'errore deve essere cancellato in modo tale che sia ancora leggibile, con una nota inserita nella cartella clinica che spieghi la correzione ed essere aperto e diretto su come si è verificato l'errore.
- Se al paziente non piace ciò che un medico ha riferito, ma il medico ritiene che sia una diagnosi corretta, le cartelle cliniche non devono essere modificate. Potrebbero far notare che non sei d'accordo con la diagnosi.
