Nel contesto di Medicare, lo schema di frode include la fatturazione a Medicare per i servizi che non sono stati forniti o l'aumento dell'importo del pagamento sui moduli di richiesta. Gli operatori sanitari che fatturano intenzionalmente false accuse a Medicare costano ai contribuenti miliardi di dollari l'anno e mettono a rischio la salute dei beneficiari di Medicare. Se sospetti che un fornitore di assistenza sanitaria frodi Medicare, puoi segnalare l'attività al governo degli Stati Uniti o alla tua agenzia statale Medicare.
Passi
Metodo 1 di 2: segnalazione all'agenzia statale Medicare
Passaggio 1. Studiare i moduli di richiesta
Se sospetti frode o abuso, esamina le voci sui moduli di richiesta e confrontale con i record precedenti.
- Quando visiti il tuo medico o ordini forniture mediche, registra tu stesso le date insieme ai servizi o alle forniture che riceverai. Confrontali con le informazioni elencate nei moduli che ricevi da Medicare, come il Medicare Summary Notice.
- Se trovi articoli sui tuoi moduli Medicare di cui non hai traccia, tali articoli potrebbero essere una prova di frode.
Passaggio 2. Chiama il tuo medico
Se trovi una discrepanza, chiama il tuo medico prima di segnalare una frode per assicurarti che le accuse discutibili non siano state fatte per errore.
- I semplici errori materiali possono essere corretti e in genere non raggiungono il livello di intento richiesto per dimostrare l'abuso o la frode. Se l'errore viene rilevato, il tuo fornitore di assistenza sanitaria può correggerlo con Medicare ed emettere una nuova richiesta con l'importo aggiornato.
- Può anche darsi che tu abbia ricevuto un servizio senza esserne a conoscenza, o che tu non capisca la codifica utilizzata e sospetti che l'articolo sul modulo di richiesta Medicare non sia corretto quando in realtà è accurato.
Passaggio 3. Raccogliere i dettagli sull'attività
Prima di inviare la tua segnalazione, raccogli quanti più dettagli possibili sugli addebiti che ritieni siano fraudolenti.
- Esempi di abuso o frode di Medicare includono fornitori che fatturano a Medicare apparecchiature che non hai mai ordinato o ricevuto, o fornitori di servizi sanitari che fatturano a Medicare servizi che non ti sono mai stati forniti.
- Le frodi vanno da operazioni su vasta scala da parte di istituzioni nazionali a singoli fornitori di assistenza sanitaria che lavorano su piccola scala.
Passaggio 4. Contattare il programma SMP più vicino
Il Senior Medicare Patrol indaga sulle frodi e può assistervi nella presentazione della denuncia e nel rispondere a qualsiasi domanda.
- L'SMP può anche aiutarti se non ti senti a tuo agio a parlare con il tuo medico o fornitore di assistenza sanitaria, o se intendi rimanere anonimo e non vuoi che sappiano che hai dei sospetti.
- Se non sai come contattare SMP, puoi utilizzare il localizzatore SMP all'indirizzo
Passaggio 5. Invia una segnalazione di frode all'agenzia appropriata
Se non sei soddisfatto delle risposte che hai ricevuto dal tuo medico, dovresti avvisare le autorità statali dei tuoi sospetti.
Potresti anche essere in grado di denunciare le frodi al dipartimento di polizia locale
Metodo 2 di 2: Segnalazione all'Ufficio dell'Ispettore Generale
Passaggio 1. Contattare il proprio fornitore di assistenza sanitaria
Se trovi discrepanze nel modulo di richiesta, verifica con il tuo medico per assicurarti che non siano il risultato di un errore innocente.
- Conserva i tuoi registri dei servizi sanitari e delle forniture che ricevi e assicurati che i tuoi moduli Medicare contengano le stesse informazioni elencate come presenti nei tuoi registri.
- Gli errori di trascrizione possono essere corretti e l'operatore sanitario può inviare un nuovo modulo di richiesta a Medicare con le voci aggiornate.
Passaggio 2. Raccogli informazioni per il tuo rapporto
Prima di segnalare una sospetta frode, assicurati di disporre di informazioni sufficienti per consentire all'OIG di svolgere un'indagine completa.
- L'OIG ha bisogno di nomi e informazioni identificative sul tuo fornitore di assistenza sanitaria, i servizi che metti in discussione e la data in cui tali servizi sono stati presumibilmente forniti e l'importo del pagamento approvato da Medicare.
- È inoltre necessario essere pronti a fornire il proprio nome e numero Medicare insieme ai motivi per cui si ritiene che l'importo sia stato errato e non avrebbe dovuto essere pagato.
Passaggio 3. Impara la differenza tra frode e abuso
Avere una conoscenza di base di ciò che costituisce una frode può aiutarti a evitare di fare false accuse.
- L'abuso include atti come l'addebito eccessivo per i servizi o la disaggregazione dei servizi, che si verifica quando un fornitore di assistenza sanitaria addebita separatamente i singoli componenti di un servizio piuttosto che il singolo addebito per il servizio nel suo insieme.
- Infrangere le regole costituisce un abuso, mentre l'inganno intenzionale può essere una frode. La differenza tra i due è in gran parte una questione di intenti.
- È possibile segnalare all'OIG sia abusi che frodi; tuttavia, se non hai prove di inganno intenzionale, dovresti evitare di dire che gli atti erano fraudolenti.
- Ad esempio, un medico può presentare deliberatamente richieste a Medicare per un livello di servizio più elevato di quello effettivamente fornito, nel tentativo di ottenere più denaro da Medicare. Questo atto costituisce frode ai sensi della legge federale sulle false affermazioni. Le sanzioni civili per tale violazione includono multe da $ 5.000 a $ 10.000 per falsa affermazione. Potrebbe anche affrontare sanzioni penali.
- Un altro tipo di frode prevede che gli operatori sanitari ricevano denaro in cambio di segnalazioni ad altri operatori sanitari. Ciò viola lo Statuto federale anti-tangenti, che rende un crimine per gli operatori sanitari pagare o ricevere intenzionalmente tangenti per articoli o servizi rimborsabili da Medicare.
Passaggio 4. Contattare l'OIG
L'OIG ha l'autorità di escludere individui e organizzazioni coinvolti in frodi e abusi di Medicare, nonché di imporre sanzioni civili per determinate violazioni.
- È possibile chiamare la hotline nazionale antifrode al numero 1-800-MEDICARE per segnalare le frodi all'OIG.
- L'OIG dispone anche di un modulo online da compilare per segnalare le frodi a Medicare. Questo modulo è disponibile all'indirizzo
- Quando fai una segnalazione all'OIG, qualsiasi informazione identificativa che fornisci su di te rimarrà riservata. L'OIG non dirà ai tuoi fornitori di assistenza sanitaria che li hai segnalati. Tuttavia, puoi anche inserire il tuo reclamo in modo anonimo.
- Puoi denunciare all'OIG indipendentemente da chi sei. Non è necessario essere un beneficiario di Medicare o un fornitore di assistenza sanitaria per presentare un reclamo per frode.
- È inoltre possibile segnalare una frode inviando un account scritto tramite posta all'Ufficio HHS dell'Ispettore Generale presso la HHS Tips Hotline, PO Box 23489, Washington, DC 20026-3489 o ai Centers for Medicare e Medicaid Services presso il Medicare Beneficiary Contact Center, Casella postale 39, Lawrence, KS 66044.
Passaggio 5. Collaborare con qualsiasi indagine di follow-up
A condizione che tu non abbia presentato la tua segnalazione in modo anonimo, gli investigatori potrebbero contattarti con ulteriori domande sulla tua segnalazione.
- Mentre decidi se presentare la tua segnalazione in modo anonimo, tieni presente che non includere le informazioni di contatto potrebbe impedire all'OIG di completare un'indagine più completa poiché gli investigatori non possono contattarti se si trovano in un vicolo cieco durante la revisione della tua segnalazione e richiedono ulteriori informazioni.
- Le tue informazioni di contatto vengono condivise solo all'interno del Dipartimento federale della salute e dei servizi umani allo scopo di indagare sulla tua segnalazione. La divulgazione pubblica delle tue informazioni è vietata dalla legge federale.
- In determinate condizioni, potresti avere diritto a un premio fino a $ 1.000 se presenti una specifica denuncia di frode Medicare che porta al recupero di $ 100 o più di denaro Medicare.
