Quasi ogni incontro tra il personale medico e un paziente include la raccolta di un'anamnesi. Il livello di dettaglio contenuto nell'anamnesi dipende dal disturbo principale del paziente e dal fatto che il tempo sia un fattore. Quando c'è tempo per una storia completa, può includere storie primarie, secondarie e terziarie del disturbo principale, una revisione dei sintomi del paziente e una storia medica passata.
Passi
Passaggio 1. Annotare il nome del paziente, l'età, l'altezza, il peso e il reclamo principale oi reclami
Passaggio 2. Raccogliere la cronologia principale
- Chiedere al paziente di approfondire la lamentela o le lamentele principali. In particolare, chiedi al paziente tutto ciò che non è stato chiaro o che non capisci.
- Ottieni numeri specifici per cose come per quanto tempo il paziente ha avuto i sintomi o quanto dolore, su una scala da 0 a 10, il paziente sta vivendo.
- Registra, nel modo più accurato possibile, ciò che ti dice il paziente. Non aggiungere la tua interpretazione a ciò che ascolti.
Passaggio 3. Espandi con la cronologia secondaria
Qui è dove chiedi informazioni su eventuali sintomi che il paziente sta vivendo e che sono legati alla lamentela principale. I sintomi associati sono spesso la chiave per fare una diagnosi corretta.
Il paziente potrebbe non riconoscere che i sintomi associati sono correlati al disturbo principale e potrebbe anche non vederli come sintomi. Dovrai interpretare ciò che ascolti per completare questa sezione della storia medica
Passaggio 4. Prendi la storia terziaria
Questo è qualsiasi cosa nella storia medica passata del paziente che possa avere qualcosa a che fare con l'attuale lamentela principale. A questo punto, potresti già essere abbastanza sicuro della diagnosi, quindi puoi concentrarti su problemi o eventi specifici che la supportano.
Passaggio 5. Includere una revisione dei sintomi
Questo è semplicemente un elenco, per area del corpo, di tutto ciò che il paziente sente potrebbe non essere normale. È meglio tenere a mente l'elenco delle aree del corpo mentre interroghi il paziente, in modo da non dimenticare di chiedere di ciascuna di esse. Interrogare il paziente su queste aree:
- Costituzione generale
- Pelle e seno
- Occhi, orecchie, naso, gola e bocca
- Sistema cardiovascolare
- Sistema respiratorio
- Sistema gastrointestinale
- Genitali e sistema urinario
- Sistema muscoloscheletrico
- Sintomi neurologici o psicologici
- Sistema immunologico, linfatico ed endocrino
Passaggio 6. Intervistare il paziente per una storia medica passata
Queste sono informazioni di base su tutto ciò che ha a che fare con la salute del paziente, non solo l'attuale principale lamentela. Come minimo dovrebbe includere quanto segue, ma sii pronto a prendere nota di qualsiasi informazione che il paziente ti fornisce che potrebbe essere rilevante:
- Allergie e reazioni ai farmaci
- Farmaci attuali, compresi i farmaci da banco
- Malattie o condizioni mediche o psichiatriche attuali e passate
- Ricoveri passati
- Stato di immunizzazione
- Uso di tabacco, alcol o droghe ricreative
- Stato riproduttivo (se femmina), inclusa la data dell'ultimo ciclo mestruale, l'ultimo esame ginecologico, le gravidanze e il metodo contraccettivo
- Informazioni sui bambini
- Stato di famiglia, compreso se il paziente è sposato, con chi vive e altre relazioni. Includere domande sull'attività sessuale attuale e sulla storia del paziente.
- Occupazione, in particolare se include l'esposizione a materiali pericolosi
- https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/write.htm
- https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/write.htm
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- https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/ros.htm
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