Il prelievo di sangue per le analisi di laboratorio è spesso una procedura di routine e senza incidenti. Ma poiché le condizioni mediche di ogni paziente variano, anche le loro vene variano. Questa è una guida generale per la risoluzione dei problemi di uno scenario di venipuntura in cui il flusso sanguigno non viene inizialmente stabilito all'inserimento dell'ago. Sebbene il set di competenze e le procedure possano applicarsi a entrambi i casi, questo contenuto è principalmente rivolto alla raccolta di sangue venoso utilizzando sistemi di tubi evacuati (ad es. BD Vacutainer®), piuttosto che inserzioni di cateteri IV.
Passi
Parte 1 di 3: reindirizzare l'ago
Passaggio 1. Estrarre l'ago fino a quando lo smusso non è appena sotto la pelle
Questa azione preliminare consente di regolare in sicurezza la posizione dell'ago. Fare attenzione a non ritirare completamente l'ago, altrimenti si rischia di perdere il vuoto del tubo e di iniziare un ematoma quando lo smusso esce dalla pelle.
Passaggio 2. Palpare la vena usando l'indice o il medio non dominante
L'obiettivo è localizzare la vena rispetto all'ago.
- Ricorda che le vene dovrebbero idealmente essere elastiche. Strutture dure e dense possono essere nervi o tendini. Il tessuto sottocutaneo si sente molle e i muscoli si sentono duri. Se una vena è dura, può essere cicatrizzata o sclerosa.
- Avvertenza: assicurati di essere sicuro che la struttura che stai palpitando sia davvero una vena. Intaccare inavvertitamente un nervo provoca dolore intenso. Inoltre, un ematoma può comprimere il nervo e portare a danni a lungo termine.
Passaggio 3. Regolare lentamente l'angolo e la posizione dell'ago per allinearlo con la vena
Avvertenza: non eseguire movimenti laterali (da lato a lato) con l'ago. Questo è molto doloroso, rischia di danneggiare le strutture sottostanti e allarga il foro dell'ago per prolungare il tempo di sanguinamento
Passaggio 4. Ancorare la vena il più forte possibile
Per fare ciò, posizionare il pollice non dominante leggermente al di sotto della vena e tirare la pelle e il tessuto sottocutaneo verso il basso. Questo stabilizza la vena per impedirne il rotolamento.
- I pazienti anziani hanno spesso la pelle fragile e le vene che rotolano abbastanza facilmente. Quando una vena rotola, l'ago tende a spingere da parte la vena piuttosto che penetrare attraverso. Pertanto, l'ancora dovrebbe essere delicata ma ferma per evitare che la vena si allontani da te.
- Avvertenza: alcuni flebotomi usano un metodo di ancoraggio chiamato "C-hold", in cui il dito indice tira verso l'alto superiormente mentre il pollice tira verso il basso inferiormente. Anche se questo può essere efficace in alcune estrazioni difficili, il rischio di una ferita da ago è maggiore se il paziente ha un riflesso di ritiro e l'ago si ritrae nel dito.
Passaggio 5. Far avanzare ulteriormente l'ago nella pelle, osservando il flusso sanguigno o un ritorno di fiamma
Osserva il paziente e fermati se sente un dolore insopportabile. Se stabilisci il flusso sanguigno, riempi i tubi nell'ordine corretto di prelievo mantenendo un'ancora stabile.
Consiglio: Nonostante un tiraggio difficile, ricordati di invertire i tubi. Ciò è particolarmente importante quando si raccolgono provette con EDTA (tappo lavanda) o eparina (tappo verde). I campioni di sangue intero potrebbero non essere analizzabili se sono presenti coaguli microscopici.
Parte 2 di 3: risoluzione dei problemi di scenari specifici
Passaggio 1. Controlla il tuo tubo
Il sangue potrebbe non fluire a sufficienza se si utilizza un tubo scaduto, danneggiato o caduto a causa di un vuoto inadeguato. Controllare il tubo per assicurarsi che sia posizionato correttamente nel supporto e che l'ago interno sia penetrato attraverso il tappo di gomma. Mantenere il controllo dell'ago quando si cambiano le provette.
Consiglio: Se ti accorgi di aver raccolto nell'ordine di estrazione sbagliato, rimuovi il tubo, inserisci quello corretto, riempilo a metà prima di scartarlo, quindi inserisci un nuovo tubo e riempilo completamente. Scartare il primo set riduce al minimo gli effetti di qualsiasi potenziale contaminazione additiva.
Passaggio 2. Risolvere i problemi relativi a una posizione dell'ago errata
Sebbene la sezione precedente descriva i passaggi di base per reindirizzare un ago, potrebbe essere necessario eseguire manovre leggermente diverse per correggere la posizione dell'ago come descritto di seguito.
- Ago non inserito abbastanza lontano: il bisello è nella pelle o nel tessuto sottocutaneo e non è penetrato nella vena. Questo è un evento comune quando si attinge da pazienti obesi. Per correggere questo problema, far avanzare lentamente l'ago.
- L'ago è parzialmente o completamente attraverso la vena: lo smusso penetra nella parete posteriore della vena. Un piccolo getto di sangue può apparire nel mozzo mentre lo smusso attraversa la vena, ma non viene stabilito alcun flusso sanguigno. Questo accade quando l'ago viene fatto avanzare troppo, troppo velocemente o con un angolo troppo ripido. Uno smusso che è parzialmente o completamente attraverso la vena ha il potenziale di causare un ematoma quando il sangue fuoriesce dal vaso nei tessuti circostanti. Per correggere questo problema, ancorare la vena e ritirare leggermente l'ago finché il sangue non scorre..
- L'ago è solo parzialmente in vena: il bisello è sotto la pelle e ha iniziato a penetrare nella vena, ma non completamente. Il flusso sanguigno può essere molto lento. Per correggere questo problema, ancorare la vena e far avanzare leggermente l'ago.
- L'ago è contro la parete venosa: lo smusso viene premuto contro la parete del vaso, compromettendo il flusso sanguigno. Questo può accadere se c'è una curva o una forcella all'interno del sistema vascolare. Per correggere questo problema, ritirare leggermente l'ago o ruotare il gruppo di un quarto di giro.
- L'ago è in contatto con una valvola: lo smusso è bloccato in una valvola venosa, compromettendo il flusso sanguigno. Una sottile vibrazione o una sensazione di ronzio può essere avvertita mentre la valvola tenta di aprirsi e chiudersi. Questo può accadere se c'è una curva o una forcella all'interno del sistema vascolare. Per correggere questo problema, ritirare leggermente l'ago.
- L'ago è accanto alla vena: lo smusso spingeva e scivolava oltre la vena anziché penetrare nella parete, fenomeno noto come "rotolamento". Ciò si verifica più spesso quando la vena non è ancorata saldamente e tesa. Per correggere questo problema, tieni un'ancora salda e prova un reindirizzamento.
Passaggio 3. Riconosci quando una vena è collassata
Le pareti della vena si restringono e si uniscono, arrestando il flusso sanguigno. Ciò può verificarsi quando il vuoto del tubo è troppo forte, o quando il laccio emostatico è legato troppo stretto o troppo vicino al sito della venipuntura o rimosso del tutto.
- Se stai usando una farfalla, prova a legare il laccio emostatico attorno al braccio del paziente per aumentare la pressione e ristabilire il flusso sanguigno.
- È anche possibile rimuovere il tubo, attendere alcuni secondi per la ripresa del flusso sanguigno, quindi inserire un tubo di aspirazione corto.
Parte 3 di 3: misure preventive per aumentare il successo
Passaggio 1. Ottimizzare il posizionamento del paziente
Se si preleva dalla fossa antecubitale, assicurarsi che il braccio sia completamente esteso per ottenere la massima esposizione. Una curva al gomito può influire sulla capacità di palpare una vena.
- Usa cuscini o cunei di gommapiuma per sollevare il braccio e aiutare con l'estensione.
- Se il paziente è seduto su una sedia per salasso, assicurarsi che sia seduto in posizione eretta con la schiena appoggiata alla sedia. Regola l'altezza e ruota la sedia per assicurarti che il tuo corpo sia in linea con la vena.
- Prova a ruotare il braccio per esporre meglio la vena cefalica o basilica.
Consiglio: Abbassare il braccio al di sotto del livello del cuore può aiutare a ingrossare i vasi.
Passaggio 2. Sii consapevole del tuo laccio emostatico
Idealmente, dovrebbe essere posizionato 3-4 dita sopra il sito previsto per la venipuntura. Il laccio emostatico dovrebbe essere abbastanza stretto da ingorgare la vena, ma non così stretto da interrompere la circolazione arteriosa.
Tieni presente che i pazienti anziani hanno spesso vene fragili. Troppo stretto di un laccio emostatico può causare il collasso della vena all'inserimento dell'ago
Passaggio 3. Valuta attentamente il sito
La venipuntura viene in genere eseguita nella fossa antecubitale (sulle vene cubitale mediana, cefalica e basilica) o sul dorso della mano.
- Ogni volta che si accede a una vena con un ago, si forma tessuto cicatriziale come parte del processo di guarigione del corpo. Nel tempo e con diverse punture ripetute, si accumulano quantità significative di tessuto cicatriziale. Questo rende ogni colpo successivo sempre più duro perché il tessuto cicatriziale è più fibroso e più difficile da forare.
- Cerca indizi visivi che possano aiutare a valutare le condizioni del paziente. Macchie viola o gialle possono suggerire lividi dopo una recente venipuntura. Scansiona la pelle alla ricerca di linee blu che indicano una vena ben visibile. I segni di traccia non si trovano solo sui tossicodipendenti per via endovenosa, ma anche sui pazienti cronici che richiedono accessi vascolari ripetuti e prelievi di sangue e possono essere un segno di un prelievo difficile previsto.
- Sii metodico nella ricerca di una vena. Inizia con il braccio più vicino a te e palpa la fossa antecubitale. Senti prima il cubitale mediano, poi la vena cefalica e poi la vena basilica. Passa all'altro braccio se non trovi nulla. Guarda il dorso della mano come ultima risorsa.
Consiglio: I pazienti che necessitano di esami del sangue regolari (ad es. INR per i pazienti in trattamento con warfarin) sono spesso informati sulle vene che hanno maggiori probabilità di funzionare.
Passaggio 4. Applicare calore al sito per rendere le vene più prominenti
Controlla se la tua struttura dispone di scaldatacco per neonati comunemente usati per le punture capillari. In caso contrario, un asciugamano caldo o un guanto pieno d'acqua può essere d'aiuto. Lasciare questo sul sito per 5 minuti prima di valutare.
Passaggio 5. Utilizzare l'ago più adatto
La scelta dell'ago dovrebbe essere basata sul tipo e sul numero di tubi da raccogliere, sulle condizioni della vena, sul grado percepito di difficoltà prevista e sul proprio giudizio clinico.
- Un ago da 21 gauge (ad es. BD Eclipse con cappuccio verde) viene utilizzato per la maggior parte delle punture venose di routine e non complicate. Gli aghi calibro 23 (ad es. BD Eclipse con cappuccio nero) hanno un diametro più piccolo e possono essere più adatti per vene più piccole.
- Le farfalle sono strumenti incredibilmente preziosi per affrontare estrazioni difficili, grazie alla loro precisione, alla lunghezza dell'asta più corta e alla manovrabilità. Tenendo l'ago per le alette di plastica o per il mozzo, i flebotomisti possono ottenere un angolo più basso, in genere di 10-15 gradi.
Consiglio: Quando si utilizza una farfalla e il citrato di sodio è il primo ad essere raccolto nell'ordine di prelievo, è sempre necessario riempire per primo un tubo di scarto per spurgare l'aria dal tubo. In caso contrario, si ottiene un rapporto sangue/additivo diseguale, rendendo il campione inadatto all'analisi.
Passaggio 6. Considerare l'utilizzo di tubi a tiraggio corto
Questi tubi hanno un volume più piccolo e quindi hanno un vuoto più debole per ridurre il rischio di collasso della vena. I tubicini corti si rivelano utili per il prelievo di sangue da pazienti anziani e pediatrici, nonché dalle vene della mano.
Consiglio: Le provette BD Vacutainer® utilizzano un tappo traslucido per identificare le varianti a tiraggio corto. Le provette con EDTA e citrato di sodio devono essere ancora riempite fino alla linea di riempimento contrassegnata per garantire un corretto rapporto sangue-additivo.
Suggerimenti
- Stabilizza l'ago mentre inserisci i tubi. A volte si può ottenere un flusso sanguigno iniziale, ma poi si interrompe quando si cambiano le provette. Afferrare saldamente le flange del supporto del tubo per evitare di far avanzare ulteriormente l'ago nella vena mentre si cambiano i tubi. Una volta stabilito il flusso sanguigno, modificare leggermente la posizione della mano per stabilizzare l'ago contro il braccio ed evitare ulteriori movimenti.
- Penetra la pelle con un angolo da 30° a 45° all'inizio (anche meno con una farfalla), quindi una volta ottenuto un lampo, riduci l'angolo portando il gruppo dell'ago più vicino al braccio e fai avanzare l'ago un po' più in profondità la vena. Questo inserisce lo smusso nel lume della vena ed è anche la tecnica utilizzata per inserire un catetere IV.
- Cambia il tuo approccio quando hai a che fare con pazienti non collaborativi, come i pediatri e quelli con disturbi dello sviluppo neurologico o psichiatrici. I pazienti di queste popolazioni sono spesso nervosi e possono agitare gli arti. Chiedi a un assistente di stabilizzare il braccio bloccando saldamente l'articolazione del gomito. Utilizzare una farfalla per compensare il movimento del paziente.
- I pazienti con malattie croniche o traumi maggiori possono essere ipotesi o ipovolemici. Ciò rende più difficile trovare una vena adatta a causa del volume di sangue più basso. Cerca la guida di un collega superiore come un'infermiera se hai problemi a ottenere un campione.
Avvertenze
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Interrompere la procedura e rimuovere l'ago se:
- È stata perforata un'arteria (caratterizzata da sangue rosso vivo e pulsante)
- Un nervo è stato intaccato (il paziente può lamentare una sensazione elettrica su e giù per l'arto)
- Inizia a formarsi un ematoma (una bolla sotto la pelle inizia a comparire rapidamente nel sito)
- Il paziente perde conoscenza o inizia ad avere crisi
- Il paziente ti chiede di fermarti
- Evitare sondaggi eccessivi ("pesca"). Manovrare alla cieca l'ago all'interno della pelle è doloroso per il paziente e si corre il rischio di colpire un nervo, un tendine o un'arteria. Non dovresti eseguire questa tecnica a meno che tu non sia certo che l'ago si trovi nelle immediate vicinanze della vena.
- Le linee guida stabilite dal Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) impongono che un flebotomista non debba tentare una venipuntura più di due volte e che su un paziente debbano essere effettuati un massimo di tre tentativi. Dopo il terzo tentativo, è necessario richiedere ulteriori indicazioni mediche al medico curante prima di procedere.
- Consultare l'unità infermieristica o le risorse della struttura prima di prelevare da una linea IV o PICC o eseguire una venipuntura su un braccio con una linea IV in posizione. I campioni di sangue prelevati da una linea IV devono essere documentati e analizzati con cura. Le concentrazioni di liquidi e farmaci potrebbero influenzare i risultati dei test di base. Inoltre, i campioni di sangue non devono essere prelevati su un braccio con una fistola utilizzata per i trattamenti dialitici.
- Il prelievo di sangue dai vasi principali (ad es. giugulare) o da un catetere venoso centrale è fuori dall'ambito della pratica di un flebotomista certificato e deve essere eseguito solo da un medico o da un infermiere avanzato.
