Una diagnosi infermieristica è una breve dichiarazione in 3 parti che costituisce la base di un piano di assistenza infermieristica. La redazione di ipotetici piani di assistenza infermieristica è un esercizio di pensiero critico per gli studenti di infermieristica. A differenza di una diagnosi medica, che identifica una specifica malattia o condizione medica, una diagnosi infermieristica analizza le esigenze del paziente.
Passi
Parte 1 di 3: raccolta e analisi dei dati
Passaggio 1. Osservare i sintomi del paziente
Prendere nota delle lesioni del paziente o dei sintomi della sua condizione. Formulare una descrizione di base del problema che il paziente sembra avere, in base ai segni e ai sintomi che vede.
- Ad esempio, se hai un paziente a cui è stata diagnosticata una lesione cerebrale traumatica, potrebbe sembrare confuso e disorientato. Potresti scrivere che sembrano non capire dove sono o perché sono in ospedale.
- Non preoccuparti di usare la terminologia ufficiale a questo punto. Puoi "tradurre" le tue osservazioni in seguito. Concentrati sull'esprimere ciò che vedi con parole tue.
Passaggio 2. Parla al paziente e ai suoi cari di come si sentono
La tua diagnosi infermieristica effettiva include le informazioni del paziente e di coloro che lo circondano. I familiari e gli amici possono fornire dettagli sui cambiamenti nel comportamento e nell'aspetto del paziente. Possono anche dirti come le condizioni del paziente lo stanno influenzando.
- Poni domande al paziente per capire meglio la sua risposta alla sua condizione e come sta affrontando i vari sintomi. Ad esempio, se hai un paziente a cui è stata diagnosticata una lesione cerebrale traumatica, potresti chiedere se sa dove si trova o perché è lì. Potresti anche chiedere loro che giorno è, o chi è il presidente, per capire meglio la loro connessione con la realtà.
- Anche la risposta e l'atteggiamento di amici e familiari possono avere un impatto sui problemi del paziente. Ad esempio, se il coniuge del paziente è stressato o ansioso, può aumentare l'ansia del paziente.
Possibili domande da porre
Cosa migliora o peggiora il sintomo?
Che cosa hai fatto per ottenere sollievo?
Come definiresti il sintomo?
Come viene valutato il sintomo su una scala di gravità da 1 a 10?
Quando è iniziato il sintomo? L'esordio è improvviso o graduale?
Quanto dura il sintomo?
Passaggio 3. Valutare la risposta del paziente ai suoi sintomi
Guarda cosa ha fatto il paziente per alleviare i suoi sintomi e come sta affrontando qualsiasi dolore o perdita di funzionamento. Considera l'atteggiamento del paziente e il modo in cui tratta le persone che lo circondano, compresi i propri cari e gli operatori sanitari.
Ad esempio, se il paziente è provocatorio e si scaglia contro i propri cari o gli operatori sanitari, potrebbe provare molto dolore o avere alti livelli di ansia
Passaggio 4. Distinguere tra dati oggettivi e soggettivi
I dati soggettivi sono ciò che il paziente ti dice su come si sente. È la loro percezione e non può essere verificata. I dati oggettivi, invece, provengono da osservazioni misurabili e verificabili con metodi scientifici.
- I dati per supportare la tua diagnosi effettiva possono essere oggettivi o soggettivi. I dati oggettivi sono generalmente più importanti nel formare la base della tua diagnosi. Tuttavia, i dati soggettivi, in particolare per quanto riguarda il livello di dolore del paziente, possono essere importanti sia per la diagnosi che per il piano di assistenza generale.
- Ad esempio, i dati soggettivi sarebbero il paziente che dice di sentirsi stordito o confuso. Tali dati soggettivi possono essere quantificati utilizzando dati oggettivi, come ad esempio che la pressione sanguigna del paziente è 90/60 e il polso è 110.
Passaggio 5. Identifica il problema che la tua diagnosi infermieristica affronterà
Cerca modelli nei dati che hai raccolto. Vari segni e sintomi possono raggrupparsi insieme per indicare la diagnosi corretta.
- Concentrati sull'esperienza del paziente e di coloro che lo circondano, non sulla diagnosi medica. Una diagnosi infermieristica riflette l'individuo. Non ci saranno due diagnosi infermieristiche uguali, anche per due pazienti con diagnosi della stessa condizione.
- Ad esempio, supponiamo che al tuo paziente venga diagnosticata una commozione cerebrale. La tua diagnosi infermieristica includerà ciò di cui il tuo paziente ha bisogno per aiutare con questa condizione. Potrebbe includere controlli regolari per assicurarsi che il paziente rimanga sveglio. Fai domande come "che giorno è?" e "dove sei?", per assicurarsi che il paziente sia orientato nel tempo e nello spazio, e anche per osservare i segni di confusione.
- I pazienti spesso avranno più di un problema che deve essere affrontato. Diagnosticare ogni problema separatamente.
Consiglio:
Quando possibile, verifica la tua diagnosi con il paziente, la sua famiglia o un'altra infermiera prima di iniziare a lavorare sul piano di trattamento. Ad esempio, se hai un paziente con un trauma cranico e hai diagnosticato "confusione cronica", potresti parlare con la famiglia e altre infermiere per confermare che il paziente sembra costantemente confuso e disorientato.
Parte 2 di 3: Identificazione dei fattori correlati
Passaggio 1. Cercare la fonte del problema del paziente
Una volta diagnosticato il problema che affronterai dal punto di vista infermieristico, scopri perché il paziente ha quel problema. Questo ti aiuterà a decidere quali interventi infermieristici funzioneranno per alleviare il problema.
- Ad esempio, supponi di aver diagnosticato un dolore cronico. Il paziente ha una recente lesione del midollo spinale. La lesione del midollo spinale è molto probabilmente la causa o la fonte di quel dolore.
- La diagnosi medica del paziente può fornire alcune indicazioni qui. Ad esempio, se hai un paziente a cui è stata recentemente diagnosticata una broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), quella malattia è molto probabilmente la fonte della tua diagnosi infermieristica di tosse persistente.
- Tieni presente che i pazienti possono avere più di una diagnosi. È meglio classificarli in ordine di gravità per facilitare la risposta alle esigenze del paziente. Potresti trovarli elencati in ordine di preoccupazione nella sinossi del medico. È normale che l'ordine cambi nel corso del trattamento, quindi sii consapevole delle mutevoli esigenze del paziente.
Passaggio 2. Valutare la storia del paziente e la salute generale
Rivedere la cartella e le registrazioni del paziente per determinare i fattori correlati alla sua condizione attuale. Anche i rapporti di laboratorio e le conversazioni con altri membri del team di assistenza sanitaria possono essere rilevanti.
- Ad esempio, se il paziente è un fumatore cronico, il fumo può essere un fattore correlato alla tosse persistente o alla difficoltà di respirazione.
- Il paziente e i suoi cari possono anche offrirti informazioni sulla storia medica del paziente e parlarti dei recenti cambiamenti nel comportamento.
Passaggio 3. Includere potenziali problemi quando si determinano i fattori correlati
In base alla tua conoscenza delle condizioni del paziente, elenca i sintomi o i problemi che potrebbero verificarsi a causa dei sintomi attuali durante il trattamento. Pensa ad altri sintomi o problemi che tendono a raggrupparsi insieme ai problemi del paziente.
Ad esempio, se hai un paziente che ha una tosse persistente, il disturbo del sonno correlato alla tosse sarebbe un potenziale problema correlato alla diagnosi iniziale. Anticipare questi potenziali problemi aiuta a personalizzare il trattamento per il paziente
Parte 3 di 3: esprimere il proprio giudizio clinico
Passaggio 1. Trovare la diagnosi infermieristica più appropriata
Cerca la terminologia ufficiale per il problema che hai osservato. Usa il NANDA-I e qualsiasi altro libro di testo infermieristico che hai come guida. Annota la terminologia ufficiale che trovi più adatta alle esigenze e alle condizioni del paziente.
Una volta ottenuta la diagnosi infermieristica, puoi anche cercare potenziali risultati e interventi infermieristici appropriati per il tuo paziente. Considera come ciascuno di questi si applica a questo particolare paziente
Passaggio 2. Riunire i fattori correlati per la diagnosi
La parte successiva della diagnosi infermieristica elenca i fattori correlati o le cause del problema del paziente. Cerca i termini standardizzati per questi fattori nei tuoi libri di testo, se non li conosci già.
- I fattori correlati costituiscono la seconda parte della diagnosi infermieristica. Dopo la diagnosi specifica, scrivi "relativo a" (anche abbreviato "r/t") o secondario a, seguito dall'elenco delle fonti o delle cause che hai trovato per quel problema.
- Ad esempio, supponiamo di avere un paziente con confusione cronica dopo un trauma cranico. Potresti scrivere questo come "confusione cronica r/t possibile trauma cranico" o "confusione cronica secondaria a trauma cranico confermato dalla risonanza magnetica".
- Assicurati di lavorare all'interno della diagnosi del medico. Se la diagnosi non è definitiva, fare riferimento alla diagnosi di lavoro come "possibile".
Passaggio 3. Riassumi i dati in una dichiarazione "AEB"
"AEB" è un'abbreviazione infermieristica comune per "come evidenziato da". Esamina i dati che hai raccolto per isolare le caratteristiche che dimostrano il problema che hai diagnosticato.
- I tuoi libri di testo probabilmente conterranno elenchi di caratteristiche da cercare correlate a una particolare diagnosi. Tuttavia, includi solo le caratteristiche che hai osservato in questo paziente.
- Nota se i dati sono soggettivi o oggettivi.
Esempi di diagnosi infermieristiche
Dolore cronico r/t lesioni del midollo spinale AEB dichiarazioni del paziente, richiesta di antidolorifici, impossibilità di concludere la terapia senza c/o dolore.
Confusione cronica r/t trauma cranico AEB disorientamento e disfunzioni cognitive.
Suggerimenti
- Una buona diagnosi infermieristica dirà al medico cosa pensi che sia sbagliato nel paziente, di cosa ha bisogno e perché. Tuttavia, in realtà non fa una diagnosi. Il medico diagnostica sempre il paziente e la tua diagnosi infermieristica non dovrebbe fare supposizioni su quale sarà quella diagnosi.
- È meglio dire che un paziente "sembra" o "sembra" soffrire dei suoi sintomi o della diagnosi sospetta fino a quando il medico non finalizzerà la sua diagnosi ufficiale.
- Puoi pensare alla tua diagnosi infermieristica come a una tabella di marcia che aiuterà il medico a formulare più facilmente la diagnosi. Tuttavia, non dovrebbe indirizzare il medico in una direzione particolare.
- Pensa a te stesso come all'avvocato del paziente. Parla delle loro esigenze, ad esempio "questo paziente potrebbe aver bisogno di più farmaci antidolorifici perché il loro dosaggio attuale non controlla il dolore". Potresti anche suggerire più test se ritieni che siano necessari. Tieni presente che il medico prenderà la decisione finale sul trattamento.
